Беседа XVIII (окончание)

Вытекающие отсюда показания, по мнению Oertel’a, будут поэтому те же, как и при расстройствах кровообращения вообще: уменьшение количества жидкости, отнятие воды от тела, сгущение крови, вследствие этого уменьшение её количества и облегчение работы сердца, устранение венозных застоев, более сильное наполнение артерий, усиленное поступление кислорода, улучшение питания сердечной мышцы и повышение её рабочей силы, и всё это вместе с обратным действием на обращение крови в различных отделах сосудистой системы.

Согласно со сказанным, и употребляемые средства будут те же, при помощи которых достигается уменьшение количества жидкости в теле: усиленное выделение воды чрез кожу и уменьшенное введение её с пищей и питьем.

Если же поставить себе задачей усилить сгорание отложившегося в теле жира, то, как говорить Oertel, должны одновременно по возможности уменьшить и его введение в организм и запрещать больному пищу, богатую жиром и углеродами.

Особенного внимания заслуживаете утомление сердечной мышцы. Причиной этого явления Oertel признаете всё более и более застаивающаяся в правом сердце массы крови и внутрисердечное давление, которое с течением времени и при относительно обильном введении жидкости возрастает до величины, непреодолимой для работы сердца. Устранение опасности более или менее быстро наступающего паралича нервной системы сердца, так как мускулатура в подобных случаях представляется совершенно нормальною, может быть ожидаемо только от устранения механической причины, прежде всего действующей на сердце, т.е. от понижения внутрисердечного давления посредством уменьшения самого количества крови. Цель эта, по мнению Oertel’a, достигается только своевременно производимым отнятием воды от крови посредством уменьшенного приема жидкостей и увеличенного выделения их из тела, а не внезапным уменьшением массы крови или облегчением кровообращения, посредством вскрытия какой-либо вены.

Наконец, мы должны еще иметь в виду укрепление самой сердечной мышцы и уравновешивание между артериальной и венозной сосудистыми системами во всех тех случаях, где имеют место слабость сердечной мышцы, вследствие скопления жира, жировое перерождение и атрофия.

Изменения в почках, развивающиеся под влиянием хронической застойной гиперемии, лишь настолько доступны лечению, насколько застойная гиперемия вообще может быть ослаблена уменьшением массы крови в теле и насколько венозное давление, действующее на почки, может быть понижено, как вследствие этой меры, так и вследствие более сильного наполнения артериальных сосудов.

Если при пороках сердца, при расстройствах в малом кругу или при ожирении сердца наступает, путем жирового перерождения сердечной мышцы, ослабление деятельности сердца, то давление в артериальных сосудах соответственно понижается, в венах, напротив, повышается и скорость движения крови в почках уменьшается. Кроме того, под влиянием постепенно распространяющегося сильного застоя крови в правом сердце, вены коркового слоя почек сильно расширяются, вследствие чего просвет мочевых канальцев в этой части почек суживается и потому отток мочи затрудняется. Следствием этих гидростатических расстройств являются неправильность в отделении мочи и уменьшение её количества. Если же, вследствие улучшения механических условий в кровообращении или вследствие других причин, сердце возбуждается к более энергической деятельности и количество крови, равно как давление её в венозном аппарате, уменьшаются, то отделение мочи пропорционально снова увеличивается и значительно превышает (иногда даже вдвое) количество вводимой в тело жидкости, причем моча, содержавшая прежде белок, может быть снова свободна от него.

Ход явлений, развивающихся в почках при понижении венозного давления, уже a priori не может быть легко прослежен. Остановка или обратное развитие патологических изменений здесь замечается гораздо труднее, чем это бывает в других органах и требует более продолжительного, неопределимого вперед времени, пока сделаются заметными, под влиянием совершенно измененных условий, кровообращения. В других же органах уже наступающее субъективное облегчение и физическое исследование дают важные точки опоры для оценки совершающихся изменений. Кроме того, весьма важно еще знать то, как далеко зашло уже развитие болезненных изменений в почках и насколько они способны или неспособны к обратному развитию.

Наблюдения показали Oertel’y, что для успешного влияния изменением гидростатических отношений на почки требуется продолжительное время и точное регулирование количества жидкости в теле, пока, наконец, качество и количество выделяемой почками мочи придут к норме, а потери белка уменьшатся и наконец прекратятся.

Весьма естественно, конечно, ожидать, что самым первым и непосредственным следствием сгущения крови должно бы быть обратное поступление в сосуды жидкости, выступившей из них в ткани и быстрое уменьшение отеков. Однако же, дело происходит несколько иначе, чем это могло бы казаться на первый взгляд, и в некоторых случаях требуется, как говорит Oertel, очень продолжительное время 1/2-3/4 года и более, прежде чем исчезнут последние следы отеков. Для объяснения этого явления должны приниматься в соображение также свойства сосудов, питание которых страдает целыми годами, благодаря свойству крови, и стенки которых подвергаются вследствие этого изменениям, благоприятствующим обильному выхождению жидкой сыворотки. Cohnheim показал, что можно впрыскивать 1-2 литра воды в вены животного, не вызывая выхождения жидкости в его подкожную клетчатку. Если же питание сосудов продолжительно нарушалось, вследствие дурных свойств крови, то уже при незначительной высоте давления могут происходить водяночные скопления в тканях. Наконец, должно еще иметь в виду, что если и происходят временные остановки в течение месяцев и даже более в выделениях белка с мочою, то это еще не означает совершенного устранения прежних свойств крови; выделения эти, говорит Oertel, могут снова наступать в большей или меньшей степени, коль скоро не соблюдается точного регулирования приема жидкости и достаточного введения белка с пищей.

Если поэтому, пишет Oertel, мы хотим действовать против водяночных выпотений, то это возможно лишь при том условии, чтобы, при понижении кровяного давления в венах, чрез сосуды протекала кровь, более богатая белком, и чтобы в стенках их произошло изменение, делающее их вновь способными задерживать растворенный в воде составные части крови и пропускать последние лишь настолько, насколько это необходимо для питания тканей. Отсюда следует, что указанный выше способ для уменьшения количества жидкости в теле должен быть прилагаем более или менее строго, может быть годами, при одновременном обильном введении белка с пищей, для того, чтобы, помимо поддержания обмена веществ, восстановить происшедшие ранее потери белка. Равным образом, должно быть избегаемо всё то, что влечет за собою трату белка в крови, как, например, ненадлежащий состав пищи, особенно же такие терапевтические действия, которые вызывают ухудшение свойства крови. Это и были главным образом те руководящие мысли, которые побуждали Oertel’a пытаться достигать восстановления гидростатического равновесия не путем извлечения крови из вен, но путем сгущения её, при увеличенном выделении воды чрез кожу и при уменьшении потребления воды указанным выше образом. Только там, где нет времени ждать, и застои в легких грозят прекращением дыхания путем вторичных процессов, каковы - распространенный бронхит или начинающейся отек легких, позволительно извлечение некоторого количества крови из тела путем вскрытия какой-либо вены, до тех пор, пока замеченные расстройства не устранятся, а дыхание и кровообращение не сделаются снова свободными. Но в подобных случаях очевидно тем более необходимо воспрепятствовать больному возмещать произведенную кровопусканием потерю жидкости употреблением напитков. Отнятие воды и введение белка должны быть применяемы тем строже, что кровь при этом становится соответственно беднее белком.

Если моим собеседникам покажется, что я слишком подробно разбирал метод лечения профессора Oertel’a, то оправданием мне может послужить желание как можно яснее выставить процессы, происходящие в организме человека, от нарушения кровообращения. Только уяснив себе эти подробности, можно перейти к рассмотрению моего способа - влияния лекарствами на обращение крови.


<<Назад

Беседа девятнадцатая>>


 

© 2013 Медицинские беседы. Powered by Kandidat CMS (0.0037 сек.)